买保险后查出肾病理赔遭拒,相关负责人却获升

2019-07-04 13:31 来源:未知

  □霍乾

  京华时报[微博]讯(记者张剑)李先生患上终末期肾病,向保险公司提出理赔申请。保险公司方面则表示,保险合同签订前李先生就已经患病,并以此为由拒绝理赔。李先生将中国人寿北京分公司告上法院,要求其支付15万元保险金。昨天上午,该案在朝阳法院开庭审理。

  核心提示:记者经多方求证后被告知,徐州太保贪污案发后,假出单程序马上就被删除了,并且连当初安装了山寨模板的电脑也已不知所终。

  案情

  李先生的律师当庭提出,按照新保险法规定,保险合同满两年后,保险公司便不能以未如实告知为由拒赔。

  5月14日,本报记者在江苏采访中获悉,中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司合规部工作人员前往太保下属徐州支公司检查工作,此次检查内容除了此前本报连续报道的徐州太保截留保费案之外,还涉及太保高管涉嫌贪污、购置豪车等情况的举报。

  张先生于2009年8月10日向某保险公司为自己投保“重大疾病保险”,重大疾病保额10万元(身故保险责任仅为退还保险费),保单身故受益人指定为其儿子张小。2011年8月5日,被保险人张先生突发胸痛,20分钟后送到广州市某医院就诊,1小时后院方宣告抢救无效死亡。该院急诊科出具了诊断证明书,诊断为“1、心源性猝死,2、急性心肌梗塞”,同时该院医务科开具了居民医学死亡证明,死亡原因为“猝死”。

  李先生诉称,2009年11月5日,他与被告中国人寿北京分公司签订了一份保险合同,投保了国寿康宁定期重大疾病保险及国寿附加康宁两全保险。合同有效日为2009年11月6日,保险期间为41年,金额为15万元。

  这是一次迟到两年的合规检查,因为自2011年2月徐州太保保费贪污案发至今的两年间,这几乎是中国太保方面首次进行的实地调查,而这两年间,案发分支机构的主要相关负责人已经辞职或者上调,假电脑出单程序被拆除,此种境况下,让外界很难判断中国太保的内控制度在该案中起到的作用是监管还是掩盖。

  张先生现有家庭成员包括:母亲吴氏,妻子张太,儿子张小(未成年)、女儿张花(已成年),哥哥张大,妹妹张五。在张先生身故10日后,其母亲吴氏也身故。2012年5月,张先生妻子向保险公司申请理赔。

  两年以后,李先生出现了终末期肾病,这一疾病属于严重肾病。去年10月,李先生向保险公司方面提出理赔申请,但保险公司予以明确拒绝。李先生为此起诉保险公司,要求其按照合同进行理赔。

  而检视徐州太保案发生前后的一系列现象还会发现,在中国太保内部,巨大的监管“黑洞”已多年面临失控。

  问题

  昨天庭审中,保险公司一方阐述了拒绝理赔的理由。该公司称,经过查询病历,李先生在2007年3月就已经被查出患有慢性肾功能衰竭。2008年10月,他更是已经发展到尿毒症阶段。在签订这份保险合同时,李先生却没有告知他的病情,应该属于故意隐瞒,因此不能进行理赔。保险公司方面当庭提出反诉,要求撤销保险合同。

  蹊跷的升迁

  本案如有理赔给付保险金,保险金应如何给付分配?

  李先生的代理律师表示,根据2009年10月1日施行的新保险法第十六条的规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。但该条款同时规定,自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  据本报记者调查,徐州太保贪污案自2011年年初案发至2012年年底判决,主要涉案人被界定为徐州太保重型出单点的三名工作人员,该案中涉及业务的相关管理层,则从2011年年初起便相继远走高飞。

  理赔分析

  昨天,案件未当庭进行宣判。

  记者获得的一份司法机关讯问笔录显示,徐州太保贪污案目前被认定为主犯的马磊被问到“是怎么使用其分到的钱”时,马磊回答:“15000元用来赔给出险客户,后来的15000元被我存在孟经理的工行透支卡上了……”

  本案张先生身患重大疾病于2011年8月5日身故,在其患疾符合重大疾病保险责任的前提下,张先生本应在确诊患重大疾病之日起生存期间由其本人向保险公司申请重大疾病保险理赔金(重大疾病保险本质上一种生存给付,目的是及时给付被保险人以作医疗之急用),但张先生死亡后其妻子才向保险公司申请理赔,且本案保单约定被保险人身故保险责任仅为退还保险费,其妻子虽然在张先生死亡后申请理赔,但其目的显然还是要申请重大疾病保险理赔金,即保险金额10万元。由于保单仅指定了身故受益人为儿子张小,则可以认为张先生的重大疾病保险金没有指定受益人,根据《保险法》相关规定,被保险人死亡后,遇有没有指定受益人,或者受益人指定无法确定的,保险金可作为被保险人的遗产,由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。现重大疾病理赔金性质上便成了被保险人张先生的遗产,这笔遗产不能由保单身故受益人领取,只能由张先生的继承人按照《继承法》继承。

  马磊所称孟经理,经查证应为当时分管重型出单点的徐州太保销售管理部经理孟莉,2011年中旬,贪污案事发几个月后孟莉辞职,后在另一保险公司任高管。

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